Sensiblitat al Gluten i malalties relacionades

Sensiblitat al Gluten i malalties relacionades

Darrerament es parla molt del gluten i del blat, si son bons o dolents, si provoquen intoleràncies alimentàries i si els hem d’eliminar de la dieta.

El blat i el gluten poden produir tres tipus de reaccions d’hipersensibilitat alimentària que es diferencien pel tipus de reacció immunitària:

La malaltia celíaca

L’al·lèrgia al blat

La sensibilitat o intolerància al gluten no celíaca

 

Més endavant parlarem de cadascuna.

Primer explicarem que és el gluten i com afecta a l’organisme humà:

El gluten és la principal proteïna present al blat, sègol, ordi i qualsevol variant (espelta, kamut i triticale – híbrid entre blat i sègol). La civada en estat pur (no contaminada per farina de blat) no sembla que influeixi en la patogènesi de la malaltia celiaca. La seva toxicitat varia en funció de la forma de cultivar-la.

 

Cereals AMB gluten

Cereals SENSE gluten

Català

Castellà

Català

Castellà

Blat

Sègol

Ordi

Kamut

Espelta

Trigo

Centeno

Cebada

Kamut

Espelta

Arròs

Blat de moro

Quinoa

Mill

Amarant

Fajol

Melca

Arroz

Maíz

Quinua

Mijo

Amaranto

Trigo sarraceno

Sorgo

Triticale (híbrid del blat i sègol)

Trithordeum (híbrid del blat i l’ordi)

es poden consumir sempre que en el procés d’elaboració no hagin estat contaminats per gluten (han d’estar envasats i sense moldre). Els que es venen a granel o mòlts poden estar contaminats. Els cereals mòlts es poden consumir si estan envasats i disposen de la certificació «sense gluten»

 

Existeixen més de 25000 varietats de blat cultivades al món així com molts subproductes. El gluten es troba a la farina, el segó i el germen del blat i s’utilitza com a espessidor en molts productes alimentaris. És un dels aliments més consumits mundialment.

El gluten està format per dues fraccions proteiques, la gliadina i la glutenina.

Les molècules de gliadina són escassament digerides al tracte digestiu i són resistents a la degradació per les secrecions gàstrica, intestinal i pancreàtica. La gliadina no digerida o parcialment digerida pot produir alteracions en les cèl·lules de la paret intestinal com l’activació de la resposta immune intestinal, augment de la permeabilitat intestinal i activitat pro inflamatòria.

La gliadina dispara els nivells de zonulina, una proteïna alliberada a l'intestí prim que promou la hiperpermabilitat intestinal i altera la resposta immune intestinal. De fet, els dos factors més potents que provoquen l'alliberament de zonulina són certs bacteris intestinals i el gluten, i aquest últim activa la zonulina independentment de la predisposició genètica, és a dir, tant en celíacs com a no celíacs.

A més de les alteracions locals en l’aparell digestiu, el gluten també provoca efectes a nivell extra intestinal. Sabem que els pacients amb malaltia celíaca tenen un percentatge de malalties autoimmunes superior a la població general i aquest fet afecta no només als pacients, sinó també als seus familiars de primer grau.

Veiem que l'organisme humà és bastant vulnerable davant els efectes tòxics del gluten; si a això sumem el fet que el gluten sigui un dels aliments de major consum en molts països a escala mundial, el resultat és que "qualsevol persona pot, en algun moment de la seva vida, presentar reaccions adverses al gluten".

Malalties relacionades amb la intolerància o sensibilitat al gluten:

Segons el mecanisme immunològic les malalties relacionades amb el gluten s’agrupen en 3 categories: La malaltia celíaca, l’al·lèrgia al blat i la sensibilitat no celíaca al gluten.

 

 

 

LA MALALTIA CELÍACA

És una malaltia inflamatòria de mecanisme autoimmune que afecta a la mucosa del budell prim, i que es desencadena pel consum de gluten en persones genèticament predisposades. La Malatia Celiaca no es desenvolupa a no ser que el pacient sigui portador dels al·lels HLA-DQ2 o l’HLA-DQ8 que codifiquen les proteïnes que presenten la gliadina al sistema immunològic. Tot i així, moltes persones que no pateixen la malaltia són portadores d’aquests al·lels. Per tant, la seva presència és necessària, però no suficient per a produir la malaltia.

Alguns factors ambientals poden jugar un paper important en el desenvolupament de la Malatia Celiaca, com ara l’efecte protector de la lactància materna o la introducció del gluten durant el deslletament. La introducció del gluten abans dels 4 mesos es relaciona amb un major risc de patir la malaltia, risc que es disminueix dràsticament si la introducció és posterior als 7 mesos. Certes infeccions com la infecció pel rotavirus, també augmenten el risc de Malatia Celiaca.

Existeixen altres dues malalties autoimmunes produïdes pel gluten i molt relacionades amb la Malaltia Celiaca, una a la pell, la dermatitis herpetiforme i altra molt més rara a nivell neurològic, l'atàxia per gluten i que milloren també amb dietes sense gluten.

La Malaltia Celiaca és dues vegades més freqüent en dones que en homes i pot aparèixer en qualsevol edat de la vida, amb manifestacions tan digestives com extra digestives.

Els símptomes varien segons l’edat i el grau d’afectació de la mucosa intestinal. La Malaltia Celiaca clàssica es caracteritza per diarrees amb dolor o malestar abdominal, pèrdua de pes i signes de malabsorció.

En lactants i nens petits, les manifestacions més freqüents són les digestives (diarrea i distensió abdominal), també pèrdua de pes, anèmia ferropènica i retard de creixement. Altres manifestacions són vòmits, irritabilitat, anorèxia o constipació.

En nens més grans són més freqüents les manifestacions extra intestinals: talla baixa, manifestacions neurològiques, anèmia, alteracions a la pell, migranya, artritis, etc.

En adults es més freqüent la Malatia Celiaca no clàssica amb símptomes aïllats. Existeix malabsorció selectiva de micronutrients (ferro, calci, vitamina D, etc.), símptomes gastrointestinals (dolor abdominal, refluix gastroesofàgic, vòmits, restrenyiment, distensió abdominal, símptomes compatibles a la síndrome de l’intestí irritable, etc. ) o bé símptomes extra intestinals (anèmia ferropènica, hipertransaminèmia, osteoporosi, astènia, dolor músculo esquelètic crònic, trastorns de fertilitat, etc.). Gairebé la meitat dels celíacs diagnosticats a l'edat adulta no tenen símptomes digestius rellevants; de fet la Malaltia Celiaca ha estat denominada el gran simulador.

 

S'ha descrit que la celiaquia es podria comparar gràficament amb un "iceberg", en el qual la part visible amb símptomes correspon a les "formes clàssiques", que predominen en la primera infància, mentre que les "formes no clàssiques" són les que apareixen de forma predominant en els nens majors de 2 anys, adolescents i adults en general, constituint la seva part oculta molt important, ja que representen més del 75% dels casos.

 

El desenvolupament de mètodes serològics de diagnòstic més sensibles i específics van permetre aprofundir en “l’iceberg celíac” posant en evidència que la celiaquia no és una malaltia de l’edat pediàtrica i que es pot diagnosticar en qualsevol edat de la vida.

 

AL·LÈRGIA AL BLAT

Tant en la Malatia Celiaca com en l'al·lèrgia al blat, ens trobem amb reaccions del sistema immunològic, però en les al·lèrgies no passa un atac autoimmune als nostres teixits, sinó que és un tipus d'hipersensibilitat al·lèrgica mediada per IgE contra proteïnes del blat (s'han descrit fins a 21 proteïnes diferents amb capacitats al·lergèniques) i les reaccions al·lèrgiques es presenten en minuts i fins a 2 hores després d'haver consumit. Dins d’aquestes ens trobem amb:

- Asma del forner: reacció al·lèrgica produïda per la inhalació de la pols i de la farina de blat i d’altres cereals.

- Reaccions al·lèrgiques al consum oral del blat: reaccions al·lèrgiques cutànies (enrogiment, picor, etc.) i fins i tot anafilaxi (reacció al·lèrgica severa) a causa de la ingesta de gluten, també poden presentar-se símptomes de molèsties gastrointestinals i de vies respiratòries.

- Anafilaxi induïda per l'exercici dependent del blat: aquests pacients poden presentar tot un seguit de símptomes incloent urticària fins crisi al·lèrgica severa, dependent del gluten i que es dispara en practicar exercici. Aquesta reacció és produïda exclusivament per la fracció de la gliadina coneguda com a omega-gliadina, cosa que la distingeix dels altres casos d'al·lèrgia a la ingesta del gluten.

 

SENSIBILITAT NO CELÍACA AL GLUTEN (SG):

Es tracta d'una hipersensibilitat al gluten mediada per la immunitat innata (no per IgE ni per anticossos). És com una celiaquia però amb anticossos negatius i biòpsies normals o amb canvis mínims. No compleix criteris de Malaltia Celiaca però els símptomes poden ser similars i milloren o desapareixen amb dietes sense gluten. Els símptomes predominants són extra intestinals. S’estima que un 5 - 10% de la població pot patir SG.

Com diagnostiquem la MALALTIA CELIACA:

La detecció de pacients amb Malatia Celiaca és complexa, ja que es pot presentar amb diferents símptomes i gaire bé un 50% dels malalts es mantenen asimptomàtics.

El cribatge amb tests serològics pot donar falsos negatius, és a dir, individus que són celíacs però tenen serologia negativa, ja que la sensibilitat dels tests serològics varia molt segons el grau d’afectació de la mucosa intestinal.

Els principals marcadors serològics utilitzats pel diagnòstic de la celiaquia son:

Anticossos antitransglutaminasa tissular (ATGT-IgA): és el marcador d’elecció per l’alta sensibilitat i especificitat (un 2,5% dels pacients amb Malatia Celiaca tenen dèficit selectiu d’IgA sèrica total, per tant en aquests cal determinar l’ATGT-IgG)

Anticossos antiendomisi (AEM)

Els marcadors genètics de la Malatia Celiaca són l’HLA DQ2 i/o DQ8. El risc genètic màxim correspon al genotip HLA-DQ2.5; en canvi les persones HLA-DQ8 o HLA-DQ2.2 positives tenen un risc molt baix de patir la malaltia.

L’estudi histològic és essencial pel diagnòstic de la Malatia Celiaca (especialment en l’adult) i, a més, permet establir la gravetat de la lesió, però no hi ha cap lesió histològica patognomònica, per la qual cosa el diagnòstic es basa en la combinaciò de criteris clínics, les proves serològiques, l’anàlisi histològica de diverses biòpsies de duodè, l’estudi genètic i la resposta a la dieta sense gluten (DSG).

Per aquest motiu, s’han proposat diversos criteris diagnòstics de celiaquia que combinen factors clínics i analítics. Uns dels més acceptats són els criteris diagnòstics proposats per Catassi:

Almenys 4 de 5 (o 3 de 4 si no disposem de l’estudi HLA-DQ2/DQ8)

1

Símptomes típics

2

Anticossos de classe IgA específics de celiaquia amb títols alts

3

Determinació d’HLA-DQ2 i/o DQ8

4

Enteropatia compatible amb celiaquia en la biòpsia intestinal

5

Resposta a la DSG

Font: Adaptada de: Catassi C, Fasano A. Celiac disease diagnosis: simple rules are better than complicated algorithms. Am J Med. 2010;123(8):691-3.

La Societat Europea de Gastroenterologia, Hepatologia i Nutrició Pediàtrica (ESPGHAN) proposa la possibilitat de diagnosticar la Malatia Celiaca sense biòpsia en el cas de nens i adolescents amb símptomes, i que mostrin valors d’ATGT de classe IgA 10 vegades superiors al límit màxim de l’interval de normalitat, confirmats amb AEM positius i un estudi genètic positiu.

Situacions en las quals cal sospitar celiaquia i està indicat oferir l’estudi diagnóstic:

Símptomes i signes d’etiologia no filiada (cal descartar altres malalties més freqüents i/o greus i cal que siguin recidivants o persistents)   

Digestius

Diarrea crònica o intermitent

Símptomes de síndrome d’intestí irritable

Dolor abdominal i/o distensió recidivant

Nàusees o vòmits persistents i inexplicables

Elevació d’enzims hepàtics persistents

Malabsorció

Anèmia per dèficit de ferro, B12 o àcid fòlic

Osteopènia / osteoporosi (adult jove o infants)

Fractures per mínims traumatismes

Específics en infants/adolescents

Retard del creixement

Retard puberal. Menarquia retardada

Anorèxia

Distensió abdominal i restrenyiment

Aftes orals recurrents

Hipoplàsia de l’esmalt dental

Irritabilitat, flatulències

Altres

Fatiga perllongada

Pèrdua de pes sobtada o inesperada

Infertilitat inexplicable

Avortaments involuntaris i recurrents

Grups de risc

Familiars

Familiars de primer i segon grau

Malalties autoimmunes

Diabetis mellitus tipus 1

Tiroïditis autoimmune

Hepatitis autoimmune

Dermatitis herpetiforme (manifestació cutània de la MC; es presenta en 20-30% de pacients amb MC)

Dèficit selectiu de immunoglobulina A (IgA)

Síndrome de Sjögren

Lupus eritematós sistèmic

Colitis microscòpica

Artritis crònica juvenil

Alteracions cromosòmiques

Síndromes de Down, Turner i Williams

 

 

La importància del diagnòstic i instauració d’un tractament eficaç recau en el control de les manifestacions clíniques i evitar les potencials complicacions derivades de la malatia  (osteopènia/osteoporosi, risc de càncer i la mortalitat que se’n deriva).

Tractament de la Malatia Celiaca:

L'únic tractament avui en dia per la celiaquia és la total i estricta absència de gluten en la dieta. En alguns casos les millores poden aparèixer en poc temps, però en altres casos poden ser necessaris fins a 12 mesos.

Cada vegada hi ha més informació que suggereix que la sensibilitat al gluten pot ser transitòria i que es poden desenvolupar fenòmens de tolerància sobretot en les primeres etapes de la vida. Però fins que no es conegui millor la història natural de la MC, tots els pacients amb Malatia Celiaca ben documentada han de seguir una dieta sense gluten estricta durant tota la vida.

En realitat és molt difícil eliminar completament totes les fonts de gluten, a causa de la contaminació dels aliments per traces creuades de gluten.

Els aliments etiquetats “sense gluten” han de tenir ≤ 20ppm de gluten.

La civada pura no contaminada per gluten es pot ingerir en poca quantitat, encara que s’ha de ser previsor, ja que es molt freqüent que la civada comercial estigui contaminada per gluten.

Per seguir correctament una DSG cal consumir preferentment aliments naturals.  

Aliments permesos (no contenen gluten amb tota seguretat):

Llet i derivats (iogurt natural, formatge, nata, mantega)

Carns i peixos fresc o fumats. NO EN CONSERVA

Ous

Arròs, blat de moro, quinoa, mill, amarant, fajol, melca. Farines envasades i certificades dels mateixos

Tapioca i soja

Fruites, verdures i hortalisses de qualsevol classe fresques o els seus sucs naturals (no envasats)

Llegums crus envasats o cuits al natural. No són aptes a granel.

Fruita seca

Patates i moniatos

Oli de tos tipus

Sal, vinagre de vi, espècies en branca, en gra i totes les naturals

Cafè (no instantani), te i infusions d’herbes

Aigua, vi i refrescos

Sucre blanc o morè envasat i mel

 

Aliments prohibits (contenen gluten amb tota seguretat):

Pa, torrades i farines de blat, ordi, sègol i probablement civada

Cereals per esmorzar (tipus Kellogs o similars)

Pastissos, galetes, magdalenes, croissants, pastes, coques, torró o qualsevol altre producte de rebosteria que contingui les farines esmentades

Sucre de vainilla i sucre de llustre

Espècies moltes (si estan certificades es poden consumir)

Pasta de sopa, pasta italiana de qualsevol tipus i sèmola de blat

Productes manufacturats (flams, natilles, gelats, gelees, etc) amb les farines esmentades

Malt i productes amb malt (llet malteada, succedanis de cafè)

Begudes que continguin cereals (cervesa)

Vinagre de Mòdena

Margarina

A l’Associació de Celíacs de Catalunya es poden consultar les taules d’aliments amb i sense gluten https://www.celiacscatalunya.org/pdfs/apto_no_apto.pdf

 

Per finalitzar:  

Qualsevol de nosaltres pot patir símptomes o malalties que no tinguin causa coneguda i que poden ser causats pel consum del blat i els seus derivats o de cereals que contenen gluten. Si et trobes davant d’alguna de les situacions esmentades, demana al teu metge/metgessa de capçalera si pot investigar una possible malaltia per sensibilitat al gluten.

 

Bibliografia:

Sensibilitat al gluten no celíaca i malaties reumatològiques.                                      Carlos Isasi, Eva Tejerina, Luz M. Morán. Reumatol Clin. 2016;12:4-10-Vol. 12 Núm.1 DOI:10.1016/j.reuma.2015.03.001 http://www.reumatologiaclinica.org/es/sensibilidad-al-gluten-no- celiaca/articulo/S1699258X15000327/

Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer. Fasano, A (2011 Jan). Physiol Rev 91 (1): 151- 75. doi:10.1152/physrev.00003.2008. PMID 21248165

Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity.

Hollon, J; Puppa, EL; Greenwald, B; Goldberg, E; Guerrerio, A; Fasano, A (2015 Feb 27). Nutrients 7 (3): 1565-76. doi:10.3390/nu7031565. PMID 25734566

Prevalence and clinical relevance of enteropathy associated with systemic autoimmune diseases.

Maria-José Vives, Maria Esteve, Meritxell Mariné, Fernando Fernández-Bañares, Montserrat Alsina, Antonio Salas, Carme Loras, Anna Carrasco, Pere Almagro, Josep Ma Viver, Mónica Rodriguez-Carballeira

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2012.02.013

“La alimentación la 3a medicina”. Dr. Jean Seignalet http://pdflibros.net/1140-alimentacion-la-tercera-medicina-jean-seignalet.html

Document de consens sobre la malaltia celíaca a Catalunya http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/guies_practica_clinica/03_directori/guies_practica_clinica_per_tematiques/celiacs/malaltia_celiaca_completa_2016.pdf

Guía del Ministerio de Sanidad 2008 para el diagnóstico precoz de le enfermedad celíaca. http://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf

 

 

« Tornar